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■ご依頼主（送り主）

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メールアドレス ※	注）半角英数でご記入下さい
お支払い方法 ※	銀行振込　（商品発送の前日までにお願いいたします。）

■ご希望商品

種類 ※	花束　 アレンジメント　 プリザーブドフラワー　 その他
詳細	希望商品NO・色・使いたい花・大きさ等、ご希望をご記入ください。
ご予算 ※	円
注）・お花代とは別に送料がかかります。お申し込みを受け付け後、送料をご連絡させていただきます。 　　・ご注文は合計金額３,０００円以上よりお承りいたします。

■お届け日・お届け希望時間帯

希望お届け日 ※	月 日
希望時間帯	注）ご希望があればご記入ください。

■メッセージ・名札（ご希望があればお付けいたします）

メッセージ	ご希望があればこちらにご記入ください。
名札	ご希望があればこちらにご記入ください。

《注意事項》
　※生花のため、入荷状況により見本の画像と同じ物がご用意できない場合があります。
　　その際、似た色味の花でお作りすることがございます。　
　　お使いになりたい色味、花の指定も承ります。
　　（花をご指定いただく場合、入荷状況により第２希望を伺う場合がございます。）

　※生花のため、返品・交換は致しかねます。あらかじめご了承ください。
　　配送上の不備による商品の破損につきましては、代替品の発送をもって対応させていただきます。